第一条 为了保障城镇职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 （国发[1998]44号）和《河南省关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（豫政[1999]38号），结合我市实际，制定本办法。

    第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平要与我市经济发展水平以及财政、用人单位、职工个人的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支，收支平衡；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

    第三条 本市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工及工作人员和退休、退职人员都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工暂缓参加基本医疗保险，城镇个体经济业主及其从业人员的基本医疗保险办法另行制定。

    第四条 师桥区辖区内的河区、 平市属以上（含市属）用人单位，在市医疗保险经办机构办理基本医疗保险；区属用人单位分别在所在区医疗保险经办机构办理基本医疗保险。市、区统一执行本办法，实行分级管理。其它县行政区域的用人单位（包括市属及市属以上用人单位），分别在所在县医疗保险经办机构参加基本医疗保险。

    第五条 政府运用法律、行政、经济等手段强制实施基本医疗保险。

　　第二章 管理机构及职责

    第六条　市劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，负责全市基本医疗保险的行政管理工作。其主要职能是：    　

    ㈠贯彻落实国家和省有关基本医疗保险法律、法规和政策，编制医疗保险的发展规划，研究制定基本医疗保险政策、规定。

    ㈡对定点医疗机构、定点药店进行资格审定，实施监督、检查和年度资格审验。

    ㈢对社会医疗保险经办机构实施行政管理和政策指导。

    ㈣对基本医疗保险争议进行协调处理。

    ㈤监督、检查医疗保险政策落实情况。     

    ㈥对市、县（区）医疗保险经办机构，市区用人单位制定的基本医疗保险相关规定进行指导和审查。

    ㈦法律、法规规定的其他职责。

    第七条 信阳市社会医疗保险中心（财政全额供给事业单位，以下称医疗保险经办机构），隶属市劳动保障行政部门，具体负责基本医疗保险的运作和管理工作，主要职责是：

    ㈠负责医疗保险基金的筹集、支付及运营管理。

    ㈡负责编制基本医疗保险基金的预决算，按时收集、填报各类财务、统计报表。

    ㈢负责与定点医院和定点药店签订医疗保险服务合同。

    ㈣受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的查询事宜，为参保单位及职工提供相关服务。

    ㈤提出改进和完善基本医疗保险工作的建议，做好医疗保险配套管理办法的实施工作。

    ㈥法律、法规规定的其他职责。

    第八条 各参保单位、定点医院和定点药店应建立医疗保险机构或配备专人负责医疗保险工作。

    第九条 由市劳动保障行政部门牵头，成立市医疗保险专家委员会。专家委员会的主要职责是：对基本医疗保险有关医疗、医药技术问题提供咨询服务；对医疗保险的医、患、保之间发生的相关争议提出意见和建议。

　　第三章 基金的筹集和管理

    第十条 基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费率为职工工资总额的6%，在职职工缴费率为本人工资收入的2%，退休人员个人不缴费。随着我市经济的发展和职工工资收入的提高依据有关规定可适当调整单位及个人的缴费率。

    第十一条 在职职工工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，以本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳；职工工资收入高于本市上年度职工平均工资水平300%的，以本市上年度职工平均工资的300%为基数缴纳。

    第十二条 国有企业的下岗职工进入再就业服务中心的，其基本医疗保险费由本企业下岗职工再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的 60%为基数代 缴（包括单位缴费的6%和个人缴费的2%）。

    第十三条 领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由社会失业保险经办机构以本市上年度职工平均工资的60%为基数， 从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费的6%和个人缴费的2%）。

    第十四条 当年新组建单位以本市上年度职工平均工资为基数核缴医疗保险金。

    第十五条 职工在市内调动时，个人帐户本息随同转移，调出、调入单位须于当月到参保的医疗保险经办机构核定人员变动后的缴费基数和缴费金额；跨地区调动无法转移时，经医疗保险经办机构批准，可一次发给本人。

    第十六条 用人单位转让、合并、兼并、租赁、承包经营的，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的基本医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费。用人单位破产、撤销时，按本市上年度退休人员年人均医疗费为退休人员一次性交纳10年的基本医疗保险费，由市医疗保险经办机构负责其基本医疗保险待遇。

    第十七条 机关和财政原全额供给的事业单位的基本医疗保险金由同级财政安排；其他事业单位的基本医疗保险金从事业收入和经营收入中列支；企业在职职工的基本医疗保险金从福利费中列支，退休人员在企业劳动保险费中列支。

    第十八条 用人单位在本《办法》颁布实施后30日内，新建单位自成立之日起30日内，持营业执照或者登记证书等有关证件，到医疗保险经办机构申请办理社会保险登记。医疗保险经办机构审核后，发给社会保险登记证件。用人单位必须按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额，由医疗保险经办机构核定缴费基数；对不按规定申报的参保单位，医疗保险经办机构暂按该单位上月缴费数额的110%征收；没有上月缴费数额的，由医疗保险经办机构暂按该单位的经营状况、职工人数等有关情况确定应缴数额。缴费单位补办申报手续并按核定数额缴纳医疗保险费后，由医疗保险经办机构按照规定结算。

    第十九条 用人单位和职工个人的基本医疗保险费各用人单位应当于每月20日前足额缴纳。在职职工缴纳的基本医疗保险费由用人单位从职工工资中代扣代缴。基本医疗保险费可采取用人单位直接缴纳或银行代扣代缴的方式，存入医疗保险经办机构在银行开设的医疗保险基金收入专户。对不按时足额缴纳基本医疗保险费的用人单位，医疗保险经办机构可冻结统筹基金向该单位职工（含退休、退职人员）拨付医药费。欠费期间职工（含退休、退职人员）就诊、购药属统筹基金支付的医药费暂由本单位垫付，待欠费单位足额补齐所欠基本医疗保险金后，由单位统一与医疗保险经办机构结算。

    第二十条 基本医疗保险基金纳入同级财政社会保障基金专户管理，实行收支两条线，基金专款专用，不得挤占和挪用。经办机构人员所需事业经费不得从基金中提取，由同级财政纳入年度予算解决。

    第二十一条 基本医疗保险金存入银行的计息办法， 按照国务院规定：当年筹集的部分， 按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3 个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次的利率水平。

    第二十二条 用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费缴纳情况，自觉接受工会和职工的监督。

    第二十三条 劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，定期检查医疗保险经办机构的基金筹集、管理和支付情况。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

    第二十四条 市政府设立由劳动保障、财政、卫生、物价、药品监督等部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家代表参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金、定点医院和定点药店的社会监督，实行年度社会评议制度。

    第二十五条 医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门和医疗保险基金监督组织报告基本医疗保险基金的筹集、管理和支付情况，及时反映存在的问题，提出解决问题的办法。

    第四章 个人帐户的建立和使用

    第二十六条 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户，个人帐户使用医疗保险智能卡（IC卡），通过计算机网络系统管理。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分按比例划入个人帐户，剩余部分用于建立社会统筹基金。划入个人帐户的比例如下：

    45周岁及其以下的在职职工按个人缴费基数（本人工资收入）的1.0％划入；

    46 周岁及其以上的在职职工按个人缴费基数(本人工资收入)的1.6％划入；

    退休人员按本人退休费的3.8％划入。     　

    第二十七条 职工年满46周岁后，由医疗保险经办机构从次月起，变更医疗帐户划入比例。职工从批准退休的次月起，个人不再缴费，享受退休人员基本医疗保险待遇。

    第二十八条 个人医疗帐户金主要用于支付门诊医 疗费用，也可用于支付住院医疗费的个人自付部分。个人医疗帐户本金和储蓄利息归个人所有，职工死亡之后由法定继承人继承使用；无法定继承人时，个人帐户结余资金归入医疗保险统筹基金。

　　第五章 统筹基金的建立和支付

    第二十九条 基本医疗保险统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户部分后构成。由医疗保险经办机构统一筹集、管理和支付。

    第三十条 基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工需在定点医院住院治疗且符合基本医疗保险规定的医疗费用；经批准采用门诊治疗的部分慢性病也可由统筹基金支付，具体办法另行制定。

    第三十一条 统筹基金建立起付标准（起付线）和最高支付限额（封顶线）。职工第一次住院，起付标准为我市上年度职工平均工资的10%， 一年内再次住院起付线降低二个百分点，最低起付线为6％。 最高支付限额为我市职工上年度平均工资的４倍。起付标准以上和最高支付限额以下部分的医疗费用，由统筹基金支付，但个人要按规定负担一定比例(以二级医疗机构为基准)，具体比例是：

    医疗费在本市上年度职工平均工资 10％ 以上至200％部分：在职职工个人支付25％；

    医疗费在本市上年度职工平均工资 200 ％以上至400%部分:在职职工个人支付20％；

    退休人员个人支付比例在上述比例基础上降低5%。

    在其他等级医院使用统筹基金时，均在二级医院个人负担比例基础上浮动。其中，一级医院下浮5%，三级医院提高5%。

    上年度我市职工平均工资，以统计部门向社会公布的数字为准。

    第三十二条 超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不再支付，可通过建立大病救助基金的途径解决。建立大病救助基金的办法另定。

    第三十三条 职工住院治疗确需使用《基本医疗保险药品目录》规定的乙类药品的，由个人先按规定自付30%，其余部分按住院费用支付办法执行。职工住院治疗实施特殊检查和特殊诊疗费用其支付办法另行制定。

    第三十四条 参保职工因病情确需外诊或转往外地治疗的，应由定点医疗机构提出转院理由，报医疗保险经办机构批准。其住院医疗费个人自付部分按规定比例增加 10%。

    第三十五条　参保职工外出期间因突发性疾病确需急诊住院治疗的，应及时报告医疗保险经办机构，并在当地医疗保险定点医院就诊，所发生的医疗费用，由职工所在单位凭相关证明及职工就诊医院开据的医疗费有效收据、出院证明书、医疗费用清单等，到市医疗保险经办机构按照有关规定报销医疗费。

    第三十六条 异地安置、长期异地居住的退休、退职人员和因工作需要驻外地工作一年以上（不含成建制驻外单位）的在职职工在居住地住院医疗时，需在当地医疗保险定点医院就医，并及时向所参保的医疗保险经办机构报告，出院后，由所在单位持医院开据的出院证明书、医疗费有效收据、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构按照有关规定报销医疗费。

    第六章 医疗服务管理和医疗保险费结算办法

    第三十七条 市劳动保障部门会同有关部门，根据国家和省制定的基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，制定我市实施办法，并组织监督实施。

    第三十八条 卫生、医药管理部门要配合城镇职工基本医疗保险制度改革，积极推进医药卫生体制改革。要建立医药分开核算，分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费价格水平，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，以适应基本医疗保险的需要。

    第三十九条 医疗保险经办机构要与定点医院和定点药店签订服务合同，明确双方的责任、权利义务。

    第四十条 基本医疗保险定点医院和定点药店应严格执行基本医疗保险政策，建立健全内部管理制度，做到合理诊治、合理用药、合理收费。对门诊医疗和持处方购药的职工，应先验证后办理。对参保职工确需住院治疗的，应报医疗保险经办机构备案。

    第四十一条 参保职工可在各定点医院自愿选择就医，也可执处方到定点药店购药。在定点医院和定点药店就诊和购药的，应持个人的《信阳市职工医疗保险证》和《医疗保险结算卡》（IC卡)， 医药费用可通过《医疗保险结算卡》(IC卡)结算。确需住院治疗的，个人应支付自负部分的医疗费用，属统筹基金支付的医疗费用，由医院凭职工住院病历、医疗费用有效收据、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构审核、结算。

    第四十二条 医疗保险经办机构与定点医院、定点药店的医疗费、药费结算办法由劳动保障行政部门制定。

    第四十三条 定点医疗机构引进新技术、新项目用于基本医 疗保险诊疗的，应向市劳动保障行政部门申请，经市劳动保障行政部门审核批准后，方可进入基本医疗保险诊疗项目范围。

    第四十四条 定点医院和定点药店应配备医疗保险电脑管理系统终端同市医疗保险经办机构联网运行。

    第四十五条　市劳动保障行政部门对定点医院、定点药店实行年度审验制度，对社会评议和年度审验不合格的定点医院和药店，可取消其定点资格。

　　第七章 处罚与奖励

    第四十六条 对参保单位违反国务院《社会保险费征缴暂行条例》及有关基本医疗保险政策规定的行为，由劳动保障行政部门视情节轻重，按规定给予相应的处理。

    第四十七条 对参保职工违反基本医疗保险政策规定，弄虚作假，将本人《职工医疗保险证》及《医疗保险结算卡》(IC卡)转借他人就医，或开据虚假住院证明及医药费收据，套取基本医疗保险统筹基金的，由劳动保障行政部门除依法向直接责任人追回医疗保险机构已支付的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并建议用人单位给予行政处分等处理，有关机关可依法追究相应法律责任。

    第四十八条 对定点医院、定点药店及其工作人员违反基本医疗保险规定，徇私舞弊，不履行职责，给医疗保险造成损失的，由劳动保障行政部门除依法追回医疗保险经办机构已支出的医疗费用外，视情节轻重，给予限期整改，取消定点资格的处理；并通知定点医院停止违规的医务人员开据医疗保险处方等处罚。

    第四十九条 对劳动保障行政部门、医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守，致使医疗保险费流失的，由劳动保障行政部门视情节轻重，给予批评教育，行政处分；构成犯罪的，由有关机关依法追究其法律责任。

    第五十条 任何单位和个人不得挪用医疗保险基金。对挪用医疗保险基金的单位和个人除追回被挪用的医疗保险基金外，有违法所得的，没收违法所得，并入医疗保险统筹基金；对违法、违规人员依法追究其责任。

    第五十一条 对模范执行基本医疗保险政策，提供优质服务的定点医药机构、参保单位、医疗保险机构和有贡献的工作人员，给予表彰和奖励。

　　第八章 附 则

    第五十二条　职工现有医疗消费水平较高的企业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡性措施，可以根据单位现有的经济条件，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在单位工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。建立补充医疗保险的具体办法另行制定。

    第五十三条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

    二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

    国家公务员参加基本医疗保险，其享受医疗补助政策的具体办法按国家、省规定执行。

    普通高校在校学生的待遇不变，资金来源及管理办法仍执行原规定。

    第五十四条 企业职工工伤（职业病），生育所需医疗费用不列入基本医疗保险范围，应按工伤保险，女职工生育保险的有关规定执行。

    第五十五条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

    第五十六条 本办法自发布之日起施行。